Как выявляются причины вредных привычек – почему люди часто курят, почему люди часто пьют, почему люди заедают проблемы и так далее? 

– Причины развития вредных привычек могут быть самыми разными, и для того чтобы определить, что именно привело к их возникновению, нередко требуется не только медицинское обследование, но и комплексная психологическая оценка. Зачастую триггером развития вредных привычек и зависимостей являются депрессия, тревожное расстройство и другие ментальные проблемы. 

Следует также различать привычки и зависимость. Привычкой обычно называют действия, к которым мы прибегаем от скуки или во время стресса (тревоги). Например, к ним можно отнести привычку грызть ногти при просмотре телевизора или бесконечный просмотр Reels вместо того, чтобы работать. Думаю, это знакомо каждому. Но если человек начинает прибегать к определенным действиям всякий раз, когда чувствует себя встревоженным, расстроенным, рассерженным или грустным, то, скорее всего, это уже зависимость. В чем же причина того, что люди осознанно совершают действия, очевидно вредящие их здоровью, такие как курение, злоупотребление алкоголем, наркотиками, переедание и т. д.? И почему нам совсем не так просто взять и изменить свой образ жизни, когда мы того захотим? Все дело в механизме формирования привычек. Привычки формируются путем многократного повторения определенных действий, пока они не доходят до автоматизма. 

В развитии привычек важную роль играет «цикл вознаграждения», когда какой-то приятный нам стимул возбуждает «центр удовольствия» в головном мозге и вызывает выброс дофамина – «гормона радости», что немедленно сопровождается приятными для нас ощущениями. Именно механизм положительной обратной связи и способствует быстрому закреплению плохих привычек. Например, курение вызывает ощущение ясности в голове, легкости в теле и расслабления; переедание приводит к резкому подъему сахара в крови, что сопровождается (краткосрочным) приливом энергии и сил; употребление алкоголя раскрепощает людей: поэтому совсем не удивительно, что в моменты стресса или скуки людям хочется возобновлять приятные ощущения чаще и чаще – так и развивается зависимость.

Сколько обращается людей, которые хотят избавиться от вредных привычек, сколько людей достигают желаемого? 

– Я бы сказала, что в основном на поликлиническом этапе терапевты, ВОП и педиатры чаще всего имеют дело с такими привычками, как курение, злоупотребление алкоголем и избыточный вес. В целом наши пациенты не считают мнение врачей первичного звена (терапевтов, педиатров, ВОП) авторитетным в вопросах борьбы с вредными привычками. Многие предпочитают пользоваться услугами health-коучей, фитнес-тренеров, наставников, сыроедов, нутрициологов и прочих представителей «оздоровительных услуг».

Не так много пациентов обращаются ко мне на прием с желанием избавиться от вредных привычек как главной причиной визита. Как правило, этот «интерес» выявляется в ходе активного расспроса на приеме. Например, я обязательно спрашиваю пациентов, курят ли они и употребляют ли алкоголь. Если да, то в каком количестве. Например, если пациенты курят, я спрашиваю, не задумываются ли они над тем, чтобы бросить курить. И даже если ответ «нет», я просто уведомляю их о том, что если им будет интересно, то мы всегда можем вернуться к этой теме и обсудить возможные стратегии отказа от курения или хотя бы сокращения числа выкуренных сигарет для снижения вреда для здоровья. То же самое касается употребления алкоголя или характера питания. Но из-за ограниченности во времени на приеме я вынуждена фокусироваться на основной причине обращения – чаще это какое-то заболевание, а для консультирования по изменению образа жизни нужен отдельный прием, но не все на него возвращаются. Хорошая новость в том, что из тех моих пациентов, кто все-таки решил изменить свой образ жизни, практически все добились поставленных личных целей.

Существуют ли более здоровые альтернативы, кроме тотального запрета на курение, алкоголь и неправильное питание. В мировой практике врачи применяют разные методики. Есть ли какие-нибудь методики у казахстанских терапевтов? Можете привести в пример какие-нибудь показательные, мотивирующие истории пациентов? 

– Конечно, методик и способов по замещению вредных привычек более полезными (или менее вредными) очень много, но основные сводятся к мотивационной беседе (мотивационное интервью), где выявляются личная мотивация и цели каждого пациента (почему им мешает эта привычка и каких результатов они хотели бы достичь) и составлению индивидуального плана, разбитого на маленькие этапы с определенными вехами, которых должен достичь пациент в установленные сроки. К сожалению, ни студентов-медиков, ни терапевтов и ВОП в Казахстане таким методикам не обучают. Все, что я знаю и умею на данный момент, – это плоды моего обучения за рубежом и опыта работы с иностранными коллегами.

В своей работе я чаще всего использую тактику «малых целей» – то есть конечную цель разбиваю на множество маленьких, но более достижимых. Например, в случае с курением пациентам, выкуривающим 20 сигарет в день, я могу предложить уменьшать количество выкуриваемых сигарет на одну в месяц: то есть в следующем месяце, покупая пачку сигарет, одну сигарету сразу же выкидывать в урну и курить только те, что остались. И так каждый месяц – тогда к концу года можно сократить количество выкуриваемых сигарет на целых 12 штук. Конечно, не идеально, но гораздо лучше. Пациентам с избыточным весом или ожирением я объясняю, что мы не ставим цель похудеть в рекордные сроки – даже снижение веса на 5% от начальной массы тела оказывает благоприятное влияние на здоровье, поэтому на первый месяц можно поставить цель в 2%.

Для закрепления хороших привычек важны те же самые принципы – постоянное повторение одного и того же действия (доведение до автоматизма) и положительная обратная связь (удовольствие). Через месяц получилось курить на одну сигарету меньше или сбросить 2% первоначального веса – мы довольны и гордимся собой, и это мотивирует нас продолжать работу дальше. Поэтому важно подбирать такие «достижимые» цели индивидуально и совместно с каждым пациентом.

В плане изменения образа жизни мне очень нравится работать с экспатами (иностранными пациентами). Я наблюдаю большую разницу в менталитете между ними и нами. Все-таки иностранцы более ответственно и дисциплинированно, чем мы, относятся к своему здоровью. Мне очень запомнился мой пациент, американец, он впервые пришел ко мне на прием, когда ему было 27 лет, и рассказал, что в его семье отягощенный анамнез по диабету – и мать, и отец страдают диабетом II типа, у обоих – выраженное ожирение, а отцу недавно ампутировали стопу (это частое осложнение неконтролируемого диабета). Глядя на своего отца, мой пациент, еще совсем молодой, но сам уже с ожирением и повышенным уровнем сахара в крови, осознал, что его здоровье в опасности. Он очень хотел избежать диабета и его осложнений. Честно говоря, расписывая рекомендации и составляя для него индивидуальный план на три месяца, в душе я не верила, что когда-нибудь снова его увижу.

К моему удивлению, ровно через три месяца он пришел на повторный прием, похудевший на 10 кг и с почти нормальным уровнем сахара в крови. Еще через три месяца его вес был уже ближе к верхней границе нормы, а уровень сахара больше не вызывал опасений. Для меня это стало уроком, что, как врач, я тоже должна больше доверять своим пациентам.

Был ли у вас опыт общения с эмоционально расстроенным пациентом, который не верил, что может побороть свою какую-то зависимость? Какой подход вы к нему применяли? 

– Подобный опыт у меня был, но это был не пациент, а мой хороший знакомый. У него была алкогольная зависимость, наличие которой ни он, ни члены его семьи поначалу даже не осознавали. У нас было несколько «разговоров по душам», когда я старалась ненавязчиво и без осуждения донести до него суть проблемы. Через какое-то время мне это удалось, но оказалось, что сам он не мог бросить пить, хотя очень старался. После каждого срыва он называл себя неудачником, и с каждым разом ему было сложнее пробовать перестать пить. Я попросила его заполнить опросник на депрессию и тревожное расстройство и, увидев результаты, рекомендовала ему прием антидепрессантов и работу с психотерапевтом. Через несколько месяцев он сообщил, что лечение помогло и алкоголь ему больше не нужен. Как это часто бывает, в основе развития зависимости в его случае лежало ментальное расстройство, начав лечить которое мы одним выстрелом убили двух зайцев.

Какая самая популярная причина, по которой в Казахстане обращаются к семейным врачам?

– К сожалению, в Казахстане к семейным врачам отношение в корне иное, нежели за рубежом. В поликлинику к семейному врачу пациенты чаще всего обращаются за рецептами, больничными листами или направлениями к узким специалистам. А в частных клиниках мы чаще всего видим детей и взрослых с простудами. Тогда как настоящий семейный врач – это специалист, который может решить до 90% проблем, с которыми люди обращаются за медицинской помощью, – без преувеличения. Например, мои «любимые» случаи – это сложные коморбидные пациенты, то есть пациенты с несколькими хроническими заболеваниями и нередко с декомпенсированными формами болезни. Таких пациентов очень много среди пожилых, и часто они состоят на диспансерном учете у нескольких узких специалистов, которые знают только свой профиль, не вникают в назначения от других специалистов, и, как результат, такой пациент порой может принимать до 15–20 препаратов, выписанных тремя-пятью разными врачами. Залечивание – одна из значимых причин смертности во всем мире, даже в странах с самым строгим фармакоконтролем. У нас же об этом мало кто задумывается: иначе происходящее не объяснить. Поэтому роль семейного врача как главного координатора лечебной помощи пациенту нельзя недооценивать. Надеюсь, в нашей стране рано или поздно к этому осознанию придут.